สรุปสาระสำคัญจากสัมมนาวิชาการ “ประกันโควิด ทิศทางที่น่าจะเป็นสำหรับประเทศไทย” จากงานวิชาการรำลึกศาสตราจารย์จิตติ ติงศภัทิย์ ครั้งที่ 27 วันเสาร์ที่ 26 มีนาคม พ.ศ. 2565 เวลา 09.30-12.00 น. ผ่านระบบ Facebook Live ทาง Facebook Page : คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

วิทยากร

• คุณอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกฎหมายและคดี สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
• ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์วิชช์ เกษมทรัพย์ รองผู้อำนวยการศูนย์นโยบายและจัดการสุขภาพ คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
• นายแพทย์ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์สิริกิติ์
• ศาสตราจารย์พิเศษ สิทธิโชค ศรีเจริญ ประธานกรรมการกองทุนศาสตราจารย์จิตติ ติงศภัทิย์
• คุณจรุง เชื้อจินดา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสมาคมประกันชีวิตไทย
• รองศาสตราจารย์สุดา วิศรุตพิชญ์ อาจารย์พิเศษ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
• ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กมลวรรณ จิรวิศิษฎ์ อาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

ผู้ดำเนินรายการ

• ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กมลวรรณ จิรวิศิษฎ์ อาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

ผู้สรุปสาระสำคัญและเรียบเรียง

• นายอรุณ วรรณสงวน นิติศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ผู้สรุปสาระสำคัญ)
• ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กรศุทธิ์ ขอพ่วงกลาง ผู้ช่วยคณบดีฝ่ายพัฒนานักศึกษา คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ผู้เรียบเรียง)

คุณอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกฎหมายและคดี สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) (วิทยากร) :

สถานการณ์โควิด-19 ทุกคนล้วนได้รับผลไม่ว่าจะภาคส่วนใด สำหรับในส่วนของธุรกิจประกันภัย ภาคธุรกิจได้สนใจในปัญหาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากเทคโนโลยีดิจิทัล (Digital Disruption) ความเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วมาก แต่กลับเจอสิ่งที่รวดเร็วกว่า คือ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากโรคโควิด-19 (Covid-19 Disruption) ซึ่งมีความรุนแรงมาก เกิดภาวะที่ทำให้สังคมได้รับผลกระทบอย่างสูง บทบาทของของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ในส่วนที่ข้องกับธุรกิจประกันภัย โดยหลักก็คือ การกำกับเป็นการพัฒนากฎเกณฑ์การดูแลทางกฎหมายต่าง ๆ และการส่งเสริมธุรกิจ เป็นการส่งเสริมให้ธุรกิจก้าวทันความเปลี่ยนแปลง รวมทั้งส่งเสริมให้ประชาชนได้เข้าถึงและใช้ระบบประกันภัยในการบริหารความเสี่ยงในชีวิต
ย้อนกลับไปช่วงวิกฤตน้ำท่วมใหญ่ปี 2554 มีการจ่ายเงินออกจากระบบประกันไปถึง 4 แสนกว่าล้านบาท มีคำถามว่าสภาวะของระบบประกันของเรารองรับได้หรือไม่ แต่สุดท้ายก็จะเห็นว่าเราสามารถผ่านมาได้ และนำพาเศรษฐกิจให้กลับมาในจุดที่ควรจะเป็นในเวลาอันสั้น ด้วยการบริหารจัดการความเสี่ยงด้วยระบบประกันภัย คปภ.ได้วิเคราะห์ตัวเลขจากสถานการณ์นั้นว่าการจ่ายตามที่เรียกร้อง (claim) แล้วจะจบอย่างไร ซึ่ง 70-80 เปอร์เซ็นต์ถูกจ่ายในภาคอุตสาหกรรมและพาณิชยกรรม นั่นหมายความว่า ภาคประชาชนรายย่อยอาจจะไม่ได้ประโยชน์อย่างเต็มที่จากระบบประกันภัย ไม่ว่าจะเป็นการไม่ตระหนักในความเสี่ยงหรือความไม่เข้าใจในการทำประกันภัย หรือการเบี้ยประกันที่สูงเกินไป ดังนั้น คปภ.จึงพยายามหาวิธีการที่จะทำให้ภาคประชาชนเข้าถึงการประกันภัย นี่เป็นที่มาของ Micro insurance

เมื่อเกิดวิกฤตการณ์โควิด-19 ขึ้น สังคมเกิดความตื่นตระหนกทั้งความปลอดภัยในชีวิตและค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น แม้ประกันสุขภาพแบบเดิมที่เคยมีอยู่จะสามารถคุ้มครองกรณีโควิด-19 ได้ก็จริงอยู่ แต่ปัญหาคือการเข้าถึงการประกันสุขภาพไม่ใช่สิ่งซึ่งทุกคนสามารถเข้าถึงได้เพราะเบี้ยประกันสุขภาพค่อนข้างสูง ทำให้เกิดแนวคิดการสร้างผลิตภัณฑ์ในกลุ่มการประกันภัยโควิด-19 ที่จะทำให้เบี้ยประกันมีความเหมาะสม มีทั้งการประกันค่ารักษาพยาบาล การประกันการเสียชีวิต การประกันจ่ายเงินชดเชยแบบเจอจ่ายจบ รวมทั้งการประกันการแพ้วัคซีน

ในช่วงที่ผ่านมาเกิดปัญหาการวิพากษ์วิจารณ์การประกันจ่ายชดเชยแบบเจอจ่ายจบ ทำให้เกิดความสับสน กระทบกระเทือนต่อภาพลักษณ์และความเชื่อมั่นต่อระบบประกันภัย คปภ.จึงออกมาตรการสนับสนุนให้ผู้ประกอบธุรกิจประกันภัยมีช่องทางที่จะประกอบธุรกิจต่อไปได้และรักษาสมดุลของคู่สัญญาที่เกี่ยวข้องในระบบประกันภัย ก่อนหน้านี้มีสื่อบางแห่งตั้งคำถามว่าผลิตภัณฑ์โควิดแบบเจอจ่ายจบเป็นการพนันหรือไม่ มีความไม่สมดุลระหว่างทุนประกันกับเบี้ยประกันหรือไม่ มุมมองในแง่ลบนี้มีออกมาเป็นจำนวนมาก

วันนี้เราจึงจะเรียนให้ทุกท่านทราบ โดยมองถึงผลการประกันโควิดทั้งในเชิงแง่ลบ และในแง่บวก โดยเฉพาะในมุมมองในแง่บวกที่สังคมไม่ค่อยได้พูดถึงนัก ทางออกจะเป็นอย่างไร การเสวนานี้จะมีข้อเสนอแนะดี ๆ มากมายในช่วงเวลานี้ หากมองในมุมของผลิตภัณฑ์ประกันภัยนี้จะมีความชอบด้วยกฎหมายหรือไม่ เป็นการพนันขันต่อหรือไม่ แม้สายงานกฎหมายจะไม่ใช่สายงานกำกับแต่ก็มีความเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ประกันภัยในส่วนของความชอบด้วยกฎหมาย หากเราพิจารณาถึงกรมธรรม์ชดเชยรายวัน เช่น 2,000 บาท 5,000 บาท ฯลฯ ในช่วงแรกของสถานการณ์โควิด-19 ทำให้ทุกคนรู้ว่าอย่างน้อยต้องมีการรักษาตัว 14 วันเป็นอย่างต่ำ ดังนั้น การที่บริษัทประกันได้นำเสนอผลิตภัณฑ์ประกันโควิดที่เป็นการจ่ายเงินเมื่อตรวจเชื้อพบก็ไม่ต่างจากการชดเชยรายได้ตามกรณีปกติ ส่วนในเบี้ยประกันภัยนั้น ตามสถิติแล้ว การประกันชีวิต การประกันวินาศภัยต่าง ๆ มีสถิติย้อนหลังที่เก็บข้อมูลกันมานานจึงสามารถกำหนดเบี้ยประกันได้อย่างเหมาะสมสะท้อนความเป็นจริงมากที่สุด แต่สำหรับสถานการณ์โควิด-19 ที่ระบบประกันภัยต้องตอบสนองความต้องการจัดการความเสี่ยงของประชาชน จึงจำเป็นต้องยอมรับการกำหนดเบี้ยประกันแบบพยากรณ์ไปข้างหน้าซึ่งมีช่วงเบี้ยประกันที่กว้างมาก ด้วยเหตุที่ว่าสถานการณ์โควิด-19 ไม่มีสถิติอย่างว่านั้น เพื่อให้บริษัทประกันสามารถใช้ดุลพินิจสร้างผลิตภัณฑ์ประกันภัยได้โดยกำหนดเบี้ยประกันตามสถานการณ์ความเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงไป ด้วยเหตุนี้จะเห็นได้ว่าบริษัทประกันต่าง ๆ จึงมีรายละเอียดที่แตกต่างกันออกไป

ปัญหาที่เกิดขึ้นมีผลจาก 2 ปัจจัยหลัก

1. พัฒนาการของโรคเปลี่ยนแปลงไวมาก กล่าวคือ การกลายพันธุ์ของโรคโควิด-19 การติดเชื้อสายพันธุ์เดลต้า (delta) ถ้าติดเชื้อแล้วมีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก แต่หากมาเทียบกับสถานการณ์ปัจจุบันจึงมีความแตกต่างกัน สถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไวมากนี้ ความเข้าใจเรื่องวัคซีนว่าจะต้องป้องกันการติดโรคได้ แต่ปัจจุบันได้แสดงให้เห็นแล้วว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ช่วยให้ไม่ติดโรค นโยบายของรัฐที่เปลี่ยนแปลงไปทำให้เกิดผลกระทบในเชิงความเสี่ยง ในช่วงแรกทุกรัฐยืนยันว่าโรคโควิด-19 ต้องเป็นศูนย์ แต่ภายหลังได้รัฐยอมรับกันแล้วว่าโรคนี้คงจะอยู่กับเราไปอีกนาน

2. ความประมาทเลินเล่อในความบริหารความเสี่ยงของบริษัทเอง หากเราพิจารณาย้อนหลังไปจะเห็นว่าบางบริษัทที่ได้กำไรในปีแรกและได้มีการซื้อประกันต่อไว้ถึง 75 เปอร์เซ็นต์ แต่ในปีต่อมาได้ลดอัตราของการประกันภัยต่อไว้เพียง 10 เปอร์เซ็นต์ จะเห็นได้ว่านี่คือการบริการความเสี่ยงที่ไม่ถูกต้องโดยนำมาซึ่งปัญหา

ปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดจากผลิตภัณฑ์หรือการเปลี่ยนแปลงเพียงอย่างเดียว แต่รวมไปถึงการจัดการความเสี่ยงด้วยซึ่งเป็นเรื่องสำคัญ บริษัทที่รับประกันภัยกรณีโควิด-19 กว่า 10 แห่ง มีบริษัทเพียงไม่กี่แห่งที่ไม่สามารถต้านทานความเปลี่ยนแปลงของโรคได้เพราะการบริหารความเสี่ยงในลักษณะนี้ ยิ่งไปกว่านั้น บางบริษัทได้มีการเอาประกันภัยต่อกับบริษัทในเครือเดียวกัน ซึ่งไม่ได้มีระเบียบหรือกฎหมายห้าม เป็นช่องว่างที่ไม่เคยคิดมาก่อนว่าจะมีการทำเช่นนี้ ในความเป็นมืออาชีพในการบริหารความเสี่ยงต้องมีการกระจายความเสี่ยงออกไปให้พ้นตัว ทำให้ภายหลังมีบริษัท 2 แห่งถูกสั่งให้หยุดรับทำประกันภัยในลักษณะนี้
บรรยากาศคุกรุ่นขึ้นเรื่อย ๆ ตอนที่มีบริษัทแห่งหนึ่งออกหนังสือแจ้งยกเลิกกรมธรรม์โควิดแบบเจอจ่ายจบ โดยไม่ได้มีการหารือกับ คปภ. มาก่อน ภายหลัง คปภ. จึงได้ประสานไปยังบริษัทนั้นว่าการกระทำเช่นนั้นอาจไม่ถูกต้องตามหลักการ แต่ทางบริษัทไม่ได้มีท่าทีจะทบทวนแนวทางของตนเอง เลขาธิการ คปภ.จึงได้มีการหารือกับนายกสมาคมประกันวินาศภัยในประเด็นเรื่องข้อสัญญาไม่เป็นธรรมว่า นายทะเบียนน่าจะต้องใช้อำนาจตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย มาตรา 29 ในออกคำสั่งที่ 38/2564 สั่งห้ามมิให้บริษัทยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยฯ

นี่คือที่มาและต้นกำเนิดของเรื่องราวปัญหาทั้งหมด ในวันนั้นเองเป็นการตัดสินใจที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ มิเช่นนั้นจะมีการฟ้องร้องบังคับคดีกันอย่างเป็นจำนวนมาก และการออกคำสั่งดังกล่าวได้มีการขานรับจากทั้งบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิตเป็นจำนวนมาก ในหลักการที่ว่า แม้ในสัญญาประกันภัยมีข้อสัญญาที่ให้เลิกกรมธรรม์ได้โดยบอกกล่าวล่วงหน้า 30 วัน แต่ที่จริงแล้วจารีตประเพณีในการดำเนินธุรกิจจะไม่ทำกันโดยที่ผู้เอาประกันมิได้มีส่วนผิด เช่น การทุจริต การไม่ชำระเบี้ย การมีพฤติการณ์ที่พึงสงสัย นอกจากนี้การบอกเลิกจะต้องเป็นการบอกเลิกเฉพาะราย ในการยืนยันหลักการนั้น มุมมองทางกฎหมายไม่ได้เป็นการเปลี่ยนแปลงสิทธิของผู้รับประกันภัย แต่ตีความว่ากระทำได้โดยไม่ได้อิงจารีตประเพณีใด ๆ จากการสืบค้นกฎหมายจากประเทศต่าง ๆ พบว่าประเทศที่ให้บอกเลิกสัญญาได้จะมีการเขียนระบุไว้ชัดว่าให้บอกเลิกสัญญาได้โดยไม่กำหนดสาเหตุ แต่ทั้งนี้ก็ไม่มีการอนุญาตให้บอกเลิกสัญญาในลักษณะ “ยกเข่ง” รวมทั้งการโต้แย้งในศาลของประเทศต่าง ๆ ก็จะบอกว่าถ้าบริษัทจะมีนโนบายการบริหารความเสี่ยงในลักษณะนี้จะต้องมีการแจ้งตกลงกันในเวลาที่มีการเสนอขายประกันภัย ซึ่งในกระบวนการจริงของการออกผลิตภัณฑ์ก็ไม่ได้มีการเขียนเรื่องนโยบายเช่นนี้ไว้ ทาง คปภ. ได้มองเรื่องนี้ว่าสิ่งนี้จะก่อให้เกิดปัญหาใหญ่หลวงต่อภาพลักษณ์ของธุรกิจและความถูกต้องเป็นธรรม

ในจุดนั้นเอง บริษัทแห่งแรกได้มีการปรับบทบาทของตัวเองโดยยอมรับตามกรมธรรม์ที่ตนเองรับไว้จนถึงที่สุด อย่างไรก็ตาม ในช่วงเวลาย้อนกลับไปใกล้กว่านี้ มีบริษัทประกันภัย 2 แห่งได้ยื่นฟ้องขอให้ยกเลิกคำสั่งที่ 38/2564 และขอทุเลาการบังคับดังกล่าวด้วย

ในประเด็นที่ทางบริษัทได้เสนอต่อศาลปกครอง ข้อต่อสู้แรกคือ การอ้างว่าคำสั่งดังกล่าวมิชอบด้วยกฎหมายเนื่องจากเป็นการทำลายหลักการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง แต่ทาง คปภ. ก็ได้ยืนยันไปว่า เงื่อนไขการบอกเลิกสัญญาจะต้องเป็นกรณีที่ผู้เอาประกันทุจริต มีพฤติกรรมไม่เหมาะสม และต้องเป็นการบอกเลิกเฉพาะราย นอกจากนี้นโยบายบริหารความเสี่ยงเช่นนี้ไม่ได้มีการแจ้งต่อ คปภ. และผู้เอาประกันภัย

ข้อต่อสู้ต่อมา คือ บริษัทไม่ทราบคำสั่งนายทะเบียนจนคำสั่งนั้นได้ลงในราชกิจจานุเบกษา อย่างไรก็ดี แท้จริงแล้วคำสั่งดังกล่าวไม่จำเป็นต้องลงในราชกิจจานุเบกษา แต่ทาง คปภ. เห็นว่าเป็นเรื่องสำคัญจึงได้มีการส่งให้ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเท่านั้น และการโต้แย้งควรจะต้องโต้แย้งเมื่อทราบ บริษัทโดยทนายความผู้รับมอบอำนาจแจ้งว่าไม่ทราบว่ามีคำสั่งที่ 38/2564 เมื่อใด แต่ในความเป็นจริงแล้ว ทั่วประเทศได้รู้พร้อมกันในวันรุ่งขึ้น และนอกจากนี้ผู้รับประกันภัยเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเฉพาะที่มีความรู้และความเข้าใจลึกซึ้งกว่าประชาชนทั่วไป การกล่าวอ้างดังกล่าวจึงฟังไม่ขึ้น

ข้อต่อสู้ประการสุดท้าย แม้จะพ้นกำหนดอายุความแล้วก็ยังเป็นประโยชน์สาธารณะเนื่องจากการยกเลิกคำสั่งนี้จะทำให้บริษัทสามารถตัดกรมธรรม์กลุ่มนี้ที่สร้างปัญหาให้กับบริษัทออกไปโดยจะทำให้ไม่กระทบต่อผู้ประกันอื่น คดีนี้มีความยืดยื้อกันโดยมีกระแสข่าวออกมามากมาย โดยกระทบต่อภาพลักษณ์ของ คปภ. ภาพลักษณ์ของภาคธุรกิจประกันภัย เช่น หากไม่มีการยกเลิกคำสั่งที่ 38/2564 และไม่อนุญาตให้บริษัทยกเลิกกรมธรรม์ได้จะเป็นความเสี่ยงเชิงระบบที่จะทำให้ระบบประกันภัยของประเทศมีปัญหา เป็นต้น แต่ในมุมมองของนักวิเคราะห์มองว่าเป็นไปไม่ได้ แม้โควิด-19 จะมีผลกระทบกับบริษัทประกันขนาดใหญ่ที่รับประกันภัยไว้จำนวนมาก แต่จะไม่ถึงขนาดที่ให้กระทบต่อความมั่นคงในเชิงระบบ

ในระหว่างทางของการพิจารณาคดีนี้ มีการขอคืนใบอนุญาตโดยบริษัท 2 แห่งดังกล่าว โดยขอโอนกรมธรรม์อื่นไปยังบริษัทอื่นและขอยกเลิกกรมธรรม์โควิดทั้งหมด ทาง คปภ. ยังคงยืนยันหลักการว่า ให้โอนได้โดยไม่กระทบสิทธิของประชาชน ทั้งนี้ ไม่ตัดสิทธิในการตกลงเป็นอย่างอื่น เป็นต้นว่า การคืนเบี้ยประกันภัย การเปลี่ยนแบบประกันภัย

ทิศทางต่อไปของการประกันกรณีโควิด-19 ในผลเสีย คือ การทำให้บริษัทบางแห่งต้องเลิกประกอบธุรกิจไป เกิดประเด็นข้อโต้แย้งต่าง ๆ ในสังคม แต่ก็มีข้อดี ก็คือ ทำให้ประชาชนมีความตระหนักรู้ถึงการบริหารความเสี่ยงด้วยประกันภัยมากขึ้น เห็นได้จากยอดการเติบโตของธุรกิจประกันสุขภาพถึง 19 เปอร์เซ็นต์ นอกจากนี้สถานการณ์นี้เป็นตัวกรองสำคัญที่ทำให้ตระหนักว่าธุรกิจต้องมีความเข้มแข็งทางการเงินเพียงพอในการบริหารความเสี่ยง ทำให้บริษัทประกันภัยต้องมีการปรับตัวให้เข้ากับสถานการณ์ และยังทำให้ทาง คปภ. ต้องมีความพยายามในการปรับวิธีการกำกับดูแลและกติกาให้มีความเหมาะสมมากขึ้น รวมทั้งกลไกลการดำเนินคดีต่อผู้บริหารที่ขาดธรรมาภิบาลและความรับผิดชอบ

ทางออกของในวันนี้ต้องมีการรับฟังทุกฝ่าย วิเคราะห์ปัญหาและหาทางออก สิ่งที่ต้องบอกสังคมก็คือไม่ใช่เวลามากล่าวโทษกันว่าใครถูกหรือผิด แต่จะต้องทำให้เห็นว่าธุรกิจประกันภัยที่เหลือยังมีความมั่นคง และสร้างธรรมาภิบาล ฟื้นฟูความเชื่อมั่นของประชาชน

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กมลวรรณ จิรวิศิษฎ์ เลขากองทุนศาสตร์จารย์จิตติ ติงศภัทิย์ และอาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (วิทยากรและผู้ดำเนินรายการ) :
การดำเนินการเสวนาจะเริ่มต้นจากนโยบายและหลักการต่าง ๆ ของภาครัฐ หลังจากนั้นแล้วจะไปสู่ในส่วนของสัญญาการประกันภัยของภาคเอกชนที่เกิดขึ้นอยู่หรือกำลังจะเกิดขึ้นในอนาคต

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์วิชช์ เกษมทรัพย์ รองผู้อำนวยการศูนย์นโยบายและจัดการสุขภาพ คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี (วิทยากร) :
การประกันสุขภาพ (Health insurance) มีส่วนสำคัญในการดูแลผู้ป่วย มีรายงานทางวิชาการที่ยอมรับกันว่าการประกันสุขภาพในการเข้าถึงบริการและช่วยอัตราการตายได้ การประกันสุขภาพ มี 2 ลักษณะได้แก่ การประกันสุขภาพถ้วนหน้า และการประกันสุขภาพต่อเอกชน
หลักการการประกันสุขภาพคือ การกระจายความเสี่ยงจากกลุ่มเสี่ยงมากและกลุ่มเสี่ยงน้อย การรวมกลุ่มกันให้ใหญ่ขึ้นของการประกันจะทำให้มีข้อมูลที่จะคาดคะแนนความเสียหายที่จะเกิดขึ้นได้ ตลอดจนค่าใช้จ่ายที่จะต้องใช้กับความเสี่ยงนั้น โดยองค์ประกอบของการประกันสุขภาพ ได้แก่ ผู้รับประกัน ผู้เอาประกัน และผู้ให้บริการ (แพทย์หรือโรงพยาบาล)

ลักษณะของการประกันภัยแบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะ ได้แก่ การประกันสุขภาพภาคสมัครใจ (Voluntary health insurance) และ ประกันสุขภาพภาคบังคับ (Compulsory health insurance) การประกันภัยทั้ง 2 ลักษณะนี้ มีผลต่อความยั่งยืนของระบบประกัน กล่าวคือ ในกรณีของประกันภัยภาคสมัครใจที่ทำโดยเอกชนจะมีผลต่อการเกิดปัญหาที่มีแต่ผู้มีความเสี่ยงเท่านั้นที่จะมาซื้อประกัน (adverse selection) ทำให้ผู้ทำประกันภาคสมัครใจมีแต่คนป่วยซึ่งอาจเป็นคนแก่เท่านั้นที่จะมาทำประกัน ในทางตรงกันข้ามผู้เอาประกันจะพยายามป้องกันไม่ให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเข้ามาในกลุ่มประกันของตน (underwriting) หรืออาจมีการจัดสิทธิพิเศษหลายแบบเพื่อดึงดูดลูกค้าที่มีความเสี่ยงที่ต่างกัน (Segmenting risk or risk segmentation) ส่วนในกรณีการประกันภาคบังคับ จะเป็นการประกันที่มีประสิทธิภาพดีกว่าเนื่องจากเป็นการเอาทุกคนเข้ามาร่วมในการประกันจะทำให้สามารถการดูแลค่าใช้จ่ายต่าง ๆ จะสามารถควบคุมได้ดีกว่า
ปัญหาที่เกิดขึ้นจากการประกันสุขภาพด้วยวิธีแบบ fee for service (แบบเจอจ่ายจบ) ส่งผล 2 ด้าน ได้แก่ (1) ผู้เอาประกันใช้บริการเกินจำเป็น จะต้องมีการให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายร่วมด้วย (Co-payment) (2) ผู้ให้บริการให้บริการเกินจำเป็น จะต้องมีการจ่ายล่วงหน้าให้กับผู้ให้บริการเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย เช่น การจ่ายเป็นรายหัว (Capitation) หรือการจ่ายตามกลุ่มโรค (Diagnostic related groups)

นโยบายของประเทศไทยได้เดินตามแนวทางของประเทศในยุโรป คือ ประกันสุขภาพภาคบังคับหรือประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Mandatary Health Coverage) เช่น หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคม แต่ในทางตรงกันข้ามผู้ให้บริการของประเทศไทยคุ้นเคยกับระบบประกันสุขภาพภาคสมัครใจ (Voluntary Health Coverage) ทำให้ระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทยมีความขัดแย้งกันอยู่บ้าง

ระบบประกันสุขภาพรูปแบบต่าง ๆ

1) ประกันสุขภาพภาคบังคับพื้นฐาน Mandatary Basic Coverage (MBG) เป็นระบบที่ใช้กันมากในภาคพื้นยุโรป มี 2 รูปแบบ
– ระบบใช้เงินอุดหนุนจากงบประมาณของรัฐ (National health insurance)
– ระบบที่จะต้องมีการจ่ายสมทบ (Social health insurance based) หรือ (Bismarck model) กล่าวคือ หักเงินส่วนของจากผู้ประกันซึ่งเป็นลูกจ้าง นายจ้างสมทบส่วนหนึ่ง และรัฐสมทบให้อีกส่วนหนึ่ง

2) ประกันสุขภาพภาคสมัครใจพื้นฐาน Voluntary Basic Coverage (VBG)

3) ประกันสุขภาพเพิ่มเติมทั้งภาคบังคับและภาคสมัครใจ หรือ Supplementary Coverage (SC; both MSC or VSC)
ทิศทางของการประกันสุขภาพ ในประเทศกลุ่มรายได้สูง (OECD) มีการประกันภาคบังคับให้อยู่ด้วยแต่จะไม่ได้ขยายขอบเขตให้มากยกเว้นในส่วนของความครอบคลุมประชากร ส่วนบริการเพิ่มเติมนั้นผู้ประกันจะต้องไปซื้อเพิ่มเติมเอาเอง

ประกันสุขภาพในประเทศไทย มีกำหนดไว้ในกฎหมายต่าง ๆ เช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ประกันสังคมกรณีการบาดเจ็บจากการทำงาน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กองทุนผู้ประสบภัยจากรถ ประกันสุขภาพของเอกชน

โดยสรุปแล้ว จุดมุ่งหมายของการประกัน คือ การสร้างความเป็นธรรม (equity) ให้เกิดขึ้นในระบบสุขภาพที่จะได้รับการเข้าถึงบริการ (Access to care) กล่าวคือ ให้สามารถทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ ซึ่งการประกันสุขภาพโดยเอกชนอาจมีปัญหาที่ทำให้หาซื้อประกันไม่ได้ รัฐจึงต้องเข้ามาควบคุมหรือเข้ามาจัดการบริการเอง เพื่อป้องกันการที่ผู้มีความเสี่ยงสูงถูกปฏิเสธไม่ให้เข้าถึงการประกันโดยเอกชน (adverse selection) นอกจากนี้ยังป้องกันการใช้บริการเกินไม่ว่าทั้งฝั่งผู้เอาประกันหรือผู้รับประกันเอง (Moral hazard) ด้วยการใช้มาตรการต่างๆ เช่น มาตรการจ่ายเงินร่วม (Co-payment) แต่ทั้งนี้มาตรการดังกล่าวไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ประชาชนถึงเข้าบริการ แต่เป็นการมุ่งให้เกิดประสิทธิภาพ (Efficiency) โดยกระทบคุณภาพ (Quality) น้อยที่สุด
ปัญหาโควิด-19 ในประเทศไทย ประเทศต่าง ๆ ที่มีประกันสุขภาพทั่วหน้าส่งเสริมให้มีการซื้อบริการเสริมเพื่อให้เกิดความยืดหยุ่นต่อระบบประกันสุขภาพโดยรวม หรือต้องการหาทางเลือกให้ผู้ป่วย ประกันโควิด-19 จึงเป็นประกันเสริม (Supplementary) รวมถึงในประเทศไทยด้วย แต่ปัจจุบันความกังวลใจที่เกิดขึ้นเป็นปัญหาโดยเฉพาะในเขตกรุงเทพมหานคร คือ การเข้าไม่ถึงบริการเมื่อติดโควิด-19 กล่าวคือ เมื่อติดเชื้อแล้วจะไปที่ใด การติดต่อไปเบอร์ 1330 ก็ใช้เวลากว่า 5 วัน ถึงจะมีการติดต่อกลับ จนบางทีผู้ป่วยหายจากโควิด-19แล้ว แท้จริงแล้วสถานการณ์โควิด-19 ไม่ใช่งานประจำแต่เป็นงานเสริมจากภาคการประกันสุขภาพ แต่กลับมีกลุ่มผู้ป่วยหรือผู้มีความเสี่ยงมากเกิน จึงอาจมีต้องการจูงใจให้ผู้ให้บริการภาคเอกชนเข้ามาร่วมด้วยจะช่วยให้ระบบมีความยืดหยุ่นและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

นายแพทย์ ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์สิริกิติ์ (วิทยากร) :

โควิด-19 สายพันธุ์โอไมครอน (Omicron) มีตัวเลขในทางสถิติที่แสดงให้เห็นว่าผู้ติดเชื้อมีจำนวนเพิ่มขึ้นมากกว่าสายพันธุ์เดลต้า แต่ว่ามีความรุนแรงของโรคที่น้อยกว่าอย่างชัดเจน สำหรับแนวโน้มในปัจจุบัน กรุงเทพฯ และปริมณฑล เป็นพื้นที่ที่มีผู้ติดเชื้อสูงสุด แบ่งออกเป็นช่วงเวลาได้ 4 ช่วง ได้แก่ ช่วงแรกในเดือนมกราคม 2565 ความรุนแรงระดับ 4 มีความเข้มงวดเรื่องการเดินทาง การรักษาระยะห่าง ต่อมาช่วงที่สองใน 31 มกราคม 2565 ได้ผ่อนคลายมาตรการ ผู้เดินทางเข้าประเทศไม่ต้องกักตัวและมีผลตรวจมาก่อน ใช้วิธีการ Test&Go ต่อมาช่วงที่สาม 1 มีนาคม 2565 เปลี่ยนการให้บริการเป็นผู้ป่วยนอก OPSI และช่วงที่สี่ UCEP Plus กราฟสถิติในช่วงหลังนี้มีแนวโน้มไปในทางที่ลดลง

การแยกกักตัวที่บ้าน (Home isolate-HI) ใช้เวลาประมาณ 10 วัน ทางโรงพยาบาลจะต้องติดต่อไปตลอด แม้มีประสิทธิภาพดีแต่ต้องใช้เวลา จึงเกิดปัญหาขึ้นเมื่อมีผู้ติดเชื้อโอไมครอนจำนวนมาก เกินกำลังของผู้ให้บริการจึงเกิดแนวคิดใหม่ขึ้นมา คือ การรักษาแบบผู้ป่วยนอกร่วมกับการแยกกักตัว (Out-patient with self isolation-OPSI) โดยให้คนไข้แยกกักตัวอยู่ที่บ้าน แต่ทางโรงพยาบาลจะติดตามใกล้ชิดแค่ 48 ชม. หลังจากนั้นจะให้ทางผู้ป่วยติดต่อมาเองหากมีอาการที่แย่ลง

ความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน ในกลุ่มของผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ได้ฉีดโดสที่ 2 ไปแล้วร้อยละ 79 เปอร์เซ็นต์ ถึงว่าอยู่ในระดับที่ดีแล้ว แต่เข็มกระตุ้นหรือโดสที่ 3 เพียง 33.4 เปอร์เซ็นต์ ยังนับว่าน้อยเกินไป ส่วนในกลุ่มเด็กอายุ 5-11 ปี ยังฉีดได้ไม่มาก ร้อยละ 35 เปอร์เซ็นต์ แต่ยังดีกว่าในกลุ่มนี้อัตราความรุนแรงและการเสียชีวิตต่ำมาก

ค่าใช้จ่ายในการดูแลเรื่องค่าคัดกรองและค่ารักษาพยาบาลโควิด-19 งบประมาณที่รัฐบาลกู้มาใช้ ในส่วนของ สปสช. ถูกใช้รักษาคนไข้โดยสิทธิพื้นฐานอยู่แล้ว และถูกนำไปใช้ในอีก 2 กองทุน ได้แก่ กองทุนประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ โควิด-19 ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในหลาย ๆ เรื่อง เช่น การจัดสถานที่ การจัดตรวจคัดกรอง การจัดชุด PPE การจัดหายาโดยเฉพาะในส่วนของผู้ป่วยรุนแรง ระบบในการจ่ายเงินงบประมาณนั้นก็จะมีค่าคัดกรอง ค่าตรวจเชื้อโควิดซึ่งเมื่อระยะเวลาผ่านไปค่าตรวจก็เริ่มลดลงเรื่อย ๆ ต่อมาก็จะระบบเหมาจ่ายตามกลุ่มโรคกรณีผู้ป่วยใน แต่จะแยกในส่วนค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ไว้ต่างหาก เช่น ค่าชุด PPE ค่ายา ค่าทำความสะอาดรถเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เป็นต้น ค่าใช้จ่ายเงินของ สปสช. ต่างจากการจ่ายเงินของเอกชน จะจ่ายโดยแยกเป็นหมวดต่าง ๆ เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ ค่าแพทย์ เป็นต้น โดยงบประมาณที่ใช้บริการโควิด-19 ปี 2563-2565 ในภาพรวมอยู่ที่ประมาณ 1.3 แสนล้านบาท
กรณีเจอจ่ายจบ (โดยเอกชน) และ UCEP Plus (โดยรัฐจ่ายให้โรงพยาบาล) โดย UCEP นั้นเป็นการเหมาจ่ายที่โรงพยาบาลจะได้รับเบิกจากกองทุนเพื่อดูแลผู้ป่วยเมื่อได้รับการแจ้งว่าป่วย โดยทางกองทุนจะจ่ายให้ 1,000 บาท หากผู้ป่วยไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชม. โดยต้องการรับยาเพิ่มหรือย้ายเข้ารักษาในโรงพยาบาล ทางกองทุนจะจ่ายให้เพิ่มอีก 300 บาท เป็นต้น แต่เนื่องจากเชื้อโอไมครอนไม่ได้ทำผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ทำให้เกิดแนวคิด UCEP Plus ขึ้นมาเพื่อแยกกลุ่มผู้ป่วยออกเป็น สีเขียวที่มีอาการไม่รุนแรง สีเหลืองมีอาการบ้าง และสีแดงมีอาการรุนแรง โดยถือว่า โอไมครอนเป็นสีเขียวส่วนมาก ทำให้คนไข้กลุ่มสีเขียวก็ไปรักษาตามโรงพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนไว้ แต่ถ้าเป็นกลุ่มสีเหลืองหรือสีแดง ยังสามารถเข้าโรงพยาบาลใดก็ได้ เพราะถือว่าเป็นกลุ่มอาการที่ต้องได้รับการดูแลอย่างยิ่ง

หลักประกันสุขภาพประชาชนไทย ในอดีตคู่สัญญาการใช้บริการทางสุขภาพเป็นเรื่องระหว่างประชาชนกับโรงพยาบาลผู้ให้บริการโดยตรง แต่ในปัจจุบันที่มีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้มีกองทุน สปสช. เป็นคนกลางหรือบุคคลที่ 3 ทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชนจากโรงพยาบาลซึ่งเป็นผู้ให้บริการ และประชาชนจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นภาษีให้รัฐแทน ทำให้ประชาชนไทยมีหลักประกันสุขภาพเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์
ปฐมบทของความนิยมทำประกันกรณีโควิด-19แบบเจอจ่ายจบ เกิดจากในช่วงแรกนั้นประชาชนมีความตื่นตระหนกในโรคระบาดที่เกิดขึ้นใหม่ ทำให้บริษัทประกันภัยเห็นโอกาสทางธุรกิจ ประกันโควิด-19 เจอจ่ายจบ เป็นผลิตภัณฑ์ประกันที่มอบความคุ้มครองทันทีเมื่อตรวจพบว่าผู้ทำประกันติดเชื้อโควิด-19 แล้วให้นำหลักฐานไปเรียกร้อง (claim) กับบริษัทประกันภัยเพื่อรับเงินตามวงเงินความคุ้มครองแบบเต็มจำนวนที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย
ในด้านของโรงพยาบาล เกิดงานเพิ่มขึ้นในด้านการต้องมีใบรับรองแพทย์ให้กับผู้ป่วย เนื่องจากด้วยสถานการณ์โควิด-19 มีความจำเป็นที่จะต้องหานวัตกรรมใหม่ ๆ เพื่อตอบสนองความต้องการที่เกิดขึ้น เช่น HI (Home Isolation) CI (Community Isolation) และ โรงพยาบาลสนาม (Hospitel) เมื่อคนไข้เข้ารักษาด้วยวิธีการเช่นนั้น ต้องมีกระบวนการรับรองกระบวนการรักษาเพื่อทำให้คนไข้สามารถนำหลักฐานเพื่อไปเบิกประกันที่ได้ทำเอาไว้ นอกจากนี้ยังมีปัญหาการใช้ผล RT-PCR เพื่อเบิกประกันซึ่งเป็นงานที่แพทย์จะต้องเขียนใบรับรองแพทย์ให้ผู้ป่วยด้วยเช่นกัน

การประกันโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ก่อให้เกิดปัญหาการไม่สามารถเรียกร้อง (claim) ประกันได้เนื่องด้วยปัญหาทางการเงินของบริษัทประกัน ความไม่พึงพอใจของผู้ป่วย ปัจจุบันนั้นการทำประกันโควิดแบบเจอจ่ายจบจะไม่มีแล้ว เนื่องด้วยการประกันภัยกรณีโควิด-19 หลังจากนี้จะต้องมีเกณฑ์ในการชดเชยที่เหมาะสม กล่าวคือ ไม่ใช่เพียงติดเชื้อโควิดเท่านั้น แต่จะต้องมีการอาการในระดับหนึ่งด้วย เช่น มีไข้สูง ระดับออกซิเจนต่ำ หายใจเร็วผิดปกติ เป็นต้น
มาตรการบริหารจัดการสถานการณ์โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น โดยมีหลักเกณฑ์ในการพิจารณา ดังนี้ (1) อัตราการป่วยตายไม่เกินร้อยละ 0.1 ซึ่งในสถานการณ์ปัจจุบันน้อยกว่านี้อยู่ในระดับรวม ร้อยละ 0.01 เท่านั้น (2) ความครอบคลุมของวัคซีนมากกว่าร้อยละ 60 ปัจจุบันประเทศไทยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 30-40 (3) สร้างความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องให้กับประชาชน

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กมลวรรณ จิรวิศิษฎ์ เลขากองทุนศาสตร์จารย์จิตติ ติงศภัทิย์ และอาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (วิทยากรและผู้ดำเนินรายการ) :
ต่อไปจะเป็นภาคของเอกชน สำหรับประเทศไทย การประกันภัยแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ประกันวินาศภัยและประกันชีวิต ปัญหาคือว่า ประกันสุขภาพเป็นประกันในลักษณะใด กล่าวคือ จ่ายเป็นเงินจำนวนแน่นอน หรือจ่ายเป็นค่าสินไหมทดแทน นอกจากนี้ในปัจจุบันในทางปฏิบัติ บริษัทประกันวินาศภัยจะขายได้แต่เฉพาะประกันวินาศภัย บริษัทประกันชีวิตก็จะขายได้แต่เฉพาะประกันชีวิต แล้วประกันสุขภาพนี้จะสามารถขายได้โดยบริษัทประเภทใด

ศาสตราจารย์พิเศษ สิทธิโชค ศรีเจริญ (ประธานกรรมการกองทุนศาสตราจารย์จิตติ ติงศภัทิย์) :

ในประเด็นว่าการประกันโควิดเป็นประกันวินาศภัยหรือประกันชีวิต ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์ การประกันภัยเกิดขึ้นเพราะมีความเสี่ยง แล้วเราก็โอนความเสี่ยงนั้นไปให้บริษัทประกันอาจเป็นประกันวินาศภัยหรือประกันชีวิต ดังนั้น ไม่ว่าการประกันประเภทใดก็เป็นเรื่องที่มีความเสี่ยงเกิดขึ้นทั้งสิ้น
เมื่อมีความเสี่ยงเกี่ยวกับการติดเชื้อโควิด หากการดูแลระบบประกันที่ไม่ดีอาจทำให้เกิดการคดโกงได้ (Moral Hazard) เนื่องจากการเกิดโรคแล้ว อาจจะหาย หรือไม่หาย หรือเสียชีวิตเลยก็ได้ ทำให้ความเสี่ยงภัยมีความหลากหลายมากยิ่งขึ้น

ในการประกันชีวิต พิจารณาว่ามีความตายเกิดขึ้นหรือไม่ ส่วนในประกันวินาศภัย พิจารณาว่ามีความเสียหายเกิดขึ้นหรือไม่ หากเกิดขึ้นก็จะชดใช้ค่าสินไหมค่าทดแทนตามความเป็นจริงหรือไม่ นี่เป็นศาสตร์อย่างหนึ่งในการคุ้มครองความเสี่ยงภัยของประชาชนได้ครบถ้วน อย่างไรก็ดี ในทางประวัติศาสตร์ ประกันภัยเป็นสิ่งที่เรารับเอาแนวคิดและระบบมาจากต่างประเทศ ดังนั้น การที่จะพิจารณาแยกแยะประเภทของความเสี่ยงภัยและการโอนความเสี่ยงภัย จึงจำเป็นต้องใช้ความรู้ ข้อเท็จจริง และประสบการณ์ในการทำงานให้มากที่สุดจึงจะสามารถคุ้มครองภัยต่าง ๆ ได้ เช่น การมีเงื่อนไข คือ การตายหรือไม่ตาย โอกาสที่จะเกิด Moral hazard จะก็มีได้แต่น้อย แต่หากเงื่อนนั้นไม่ใช่ความตาย กล่าวคือ เพียงแค่ป่วยก็สามารถเรียกร้อง (claim) ประกันได้เลย จะเกิดปัญหาขึ้นได้ กล่าวคือ ความป่วยนั้นจะมากน้อยเพียงใด แค่ไหนที่จะเป็นเงื่อนไขที่จะวัดได้ แล้วสถิติในการเกิดภัยลักษณะนี้มีอย่างไร จะวางเงื่อนไขอย่างไรให้มีความเหมาะสม ซึ่งแน่นอนว่ายังไม่มีบุคคลใดที่จะคิดหรือสร้างระบบนี้ขึ้นมา เพราะว่าเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมาใหม่เพียงสัก 2 ปีมานี้เท่านั้น จึงไม่อาจกำหนดได้อย่างชัดเจน

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.กมลวรรณ จิรวิศิษฎ์ เลขากองทุนศาสตร์จารย์จิตติ ติงศภัทิย์ และอาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (วิทยากรและผู้ดำเนินรายการ) :
ปัจจุบันประชาชนเริ่มมีการทำประกันชีวิตกันค่อนข้างมาก จะเห็นว่ากรมธรรม์ต่าง ๆ มีหลายระดับหลายราคา ปัญหาคือว่าประชาชนมักจะเข้าไปซื้อประกันโดยไม่ได้เข้าไปดูเงื่อนไขของสัญญา เนื่องจากประกันภัยเป็นสัญญาของภาคเอกชน ย่อมมีเงื่อนไขที่จะจ่ายเงิน หรือค่าสินไหมทดแทน หรือข้อยกเว้นที่จะไม่จ่าย ตลอดจนระยะเวลาในการเริ่มและสิ้นสุดการประกันภัย ทำให้เกิดปัญหาเมื่อต้องมีการเรียกร้อง (claim) ประกัน ถูกบริษัทปฏิเสธการเรียกร้อง (claim) ประกันด้วยเงื่อนไขที่อยู่ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ ก็ไม่ใช่ความผิดของบริษัทประกันด้วยเช่นกัน เนื่องจากบริษัทประกันรับความเสี่ยงภัยจากบุคคลไปในวงเงินที่รับไป ย่อมต้องมีเงื่อนไขที่บริษัทจะต้องยกเว้นเอาไว้เพราะเป็นสิ่งซึ่งนอกเหนือไปจากความเสี่ยงที่จะได้รับ ดังนั้น ประชาชนก็ย่อมต้องมีความระมัดระวังที่จะต้องพิจารณาถึงเงื่อนไขรายละเอียดหรือข้อยกเว้นของการประกันภัยด้วย

คุณจรุง เชื้อจินดา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสมาคมประกันชีวิตไทย (วิทยากร) :
ประเทศไทยมีธุรกิจประกันภัยอยู่ 2 ส่วน คือ ธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัย โดยธุรกิจประกันชีวิตให้ความคุ้มครองความเสี่ยงในเรื่องของความมรณะหรือความทรงชีพของผู้เอาประกันภัย

ปัญหาว่า ทำไมธุรกิจประกันชีวิตจึงขายประกันสุขภาพโดยออกเป็นกรมธรรม์เฉพาะไม่ได้ เนื่องจากในการตีความสัญญาประกันชีวิต จะต้องเป็นเรื่องของความตายหรือการชีวิตอยู่ตามกำหนดเวลาเท่านั้น แต่ประกันวินาศภัยเป็นการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามความเสียหายที่แท้จริง สำหรับการประกันสุขภาพมีลักษณะที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ค่ารักษาพยาบาลเป็นสิ่งซึ่งกำหนดเป็นตัวเงินได้ แตกต่างจากประกันชีวิตที่จะกำหนดเงินที่จะต้องจ่ายไว้เป็นจำนวนแน่นอนตั้งแต่แรกเนื่องจากชีวิตจะตีเป็นมูลค่าไม่ได้ แต่ส่วนนี้ตนมีความเห็นแย้งว่า ค่ารักษาพยาบาลน่าจะเป็นเรื่องของความมรณะหรือความทรงชีพเช่นกัน อย่างไรก็ดี การประกันวินาศภัยจะพิจารณามูลค่าของความเสียหายเป็นตัวตั้ง

ดังนี้ ในบริบทของประเทศไทย การประกันสุขภาพจึงเป็นลักษณะของประกันวินาศภัย บริษัทประกันวินาศภัยจึงสามารถออกกรมธรรม์ที่เป็นการประกันสุขภาพโดยเฉพาะได้ แต่บริษัทประกันชีวิตจะขายประกันสุขภาพได้ก็ต่อเมื่อมีการประกันชีวิตซึ่งเป็นกรมธรรม์หลักก่อนแล้วประกันสุขภาพจึงเป็นส่วนเพิ่มเติม
การประกันสุขภาพในประเทศไทย ปีที่แล้วมีเบี้ยประกันรวมโดยประมาณ 1 แสนล้านบาท โดยร้อยละ 80 เป็นของธุรกิจประกันชีวิต อาจเป็นเพราะว่าผลิตภัณฑ์ของบริษัทประกันชีวิตถูกขายด้วยความสนิทสนมของตัวแทนขายประกันกับผู้เอาประกัน การซื้อประกันจึงเกิดขึ้นเพราะความรู้จักหรือความเกรงใจกัน ซึ่งอาจไม่ตรงกับความตรงการของผู้เอาประกันภัย นี่เองอาจเป็นที่มาของปัญหาที่ถึงเวลาไม่สามารถเรียกร้อง (claim) ประกันได้เพราะไม่เป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

ปัญหาว่า ประกันชีวิตคุ้มครองกรณีโควิด-19 หรือไม่ มีการหารือระหว่าง คปภ. กับบริษัทประกัน ว่า โรคโควิด-19 เป็นโรคใหม่ จะคุ้มครองหรือไม่อย่างไร ดังนี้
การประกันสุขภาพที่บริษัทประกันชีวิตขายอยู่ได้คุ้มครองอยู่แล้ว แต่เดิมจะมีเงื่อนไขยกเว้นไม่คุ้มครองโรคระบาดเนื่องจากเป็นความเสี่ยงที่ไม่อาจประเมินได้เพราะไม่ได้มีข้อมูลหรือสถิติมาก่อน อย่างไรก็ดี ในสัญญาประกันสุขภาพใหม่ ๆ ไม่ได้มีเงื่อนไขยกเว้นการคุ้มไม่ครองโรคระบาดเหมือนแต่ก่อนแล้ว ซึ่งในส่วนนี้ได้มีการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนได้รับรู้ว่าหากได้มีการทำประกันชีวิตและมีสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพไว้จะได้รับความคุ้มครองอย่างแน่นอน

การมีส่วนของในการจัดการสถานการณ์โควิด-19 ของภาคธุรกิจประกันชีวิต ตาม มติ ครม. ในวันที่ 31 มีนาคม 2563 กำหนดในตอนท้ายว่า ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประกันชีวิตหรือประกันวินาศภัยให้เรียกจ่ายเงินจากส่วนนี้ก่อน หมายความว่า ภาคธุรกิจประกันภัยได้เข้าไปมีส่วนตั้งแต่ในช่วงแรกของสถานการณ์แล้วที่ยังมีผู้ป่วยไม่มากและรัฐมีนโยบายว่าโควิด-19 ต้องเป็นศูนย์ แต่อย่างไรก็ดี หลังจากที่มีการระบาดมากขึ้นจนโรงพยาบาลเริ่มไม่พอ ต้องมีการจัดตั้งโรงพยาบาลสนาม (Hospitel) ซึ่งโรงพยาบาลสนามเข้าลักษณะของนิยามของโรงพยาบาลในสัญญาประกันว่า เป็นสถานพยาบาลที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน ในช่วงเวลานี้ก็ยังได้รับความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยอยู่ จนกระทั่งมีการระบาดมากขึ้นของสายพันธุ์โอไมครอน โรงพยาบาลรวมไปถึงโรงพยาบาลสนามเริ่มไม่เพียงพอ มีการแยกระดับของผู้ป่วยตามความรุนแรงของอาการเป็น สีเขียว สีเหลือง และสีแดง โดยการแยกกลุ่มผู้ป่วยนี้มีผลต่อการดูแลและจัดที่อยู่ของผู้ป่วยอันนับเป็นสถานพยาบาลประเภทใหม่ ได้แก่ Home isolation, Community isolation สำหรับผู้ป่วยสีเขียวซึ่งไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย

อย่างไรก็ดี มีปัญหาเกิดขึ้นว่า Home isolation และ Community isolation ไม่ได้อยู่ในนิยามของโรงพยาบาลของสัญญาประกันภัย ในกฎหมายเกี่ยวกับประกันชีวิตได้กำหนดว่า แบบและข้อความของกรมธรรม์ที่จะขายต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน และการแก้ไขเพิ่มเติมจะต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน จึงเป็นที่มาของการหารือระหว่างภาคธุรกิจประกันภัยกับ คปภ. เพื่อแก้ปัญหาในประเด็นนี้ ทำให้ คปภ. ออกคำสั่งใหม่เพื่อที่จะอนุโลมให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าใช้จ่ายบางรายการได้ สำหรับผู้ป่วยที่รักษาโดยวิธี Home isolation และ Community isolation

นอกจากนี้ในระหว่างที่เริ่มมีการฉีดวัคซีน ภาคธุรกิจประกันภัยเริ่มมีการออกกรมธรรม์หรือขยายความคุ้มครองจากสัญญาเดิมให้คุ้มครองผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีน นอกจากนี้ภาคธุรกิจยังเข้าไปรับประกันความเสี่ยงให้กับบุคคลากรทางการแพทย์ที่มีอย่างมหาศาล แต่ในส่วนของประกันชีวิตไม่ได้รับประกันในแบบเจอจ่ายจบ แต่จะประกันในรูปแบบของการติดเชื้อจนเสียชีวิตจากการปฏิบัติหน้าที่ของบุคลากรที่ทำงานหน้าด่านรายละ 1 ล้านบาท
ย้อนกลับมาในประเด็นเงื่อนไขกรมธรรม์ โดยจะคุ้มครองเฉพาะแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการที่จำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลเท่านั้น แต่ถ้าผู้ป่วยประสงค์เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลโดยไม่ได้มีอาการรุนแรง กล่าวคือ เป็นกลุ่มสีเขียว ย่อมไม่อาจเบิกค่าใช้จ่ายได้ แม้จะคิดว่าโรคนี้เป็นโรคระบาดร้ายแรงก็ตาม ในส่วนนี้ภาคธุรกิจก็ได้อธิบายไปแล้วว่าไม่เข้าเงื่อนไขของการประกันภัย
นอกจากนี้ที่เป็นประเด็นสำคัญ คือ การจ่ายค่าชดเชยรายวัน ซึ่งเป็นค่าชดเชยในเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลไม่ใช่ค่าชดเชยรายได้ซึ่งผู้เอาประกันมักเข้าใจผิดตั้งแต่เมื่อเข้าทำสัญญาประกันโดยตัวแทนว่า หากป่วยเข้าโรงพยาบาลไม่สามารถทำงานได้จะได้รับเงินชดเชย ดังนั้น กรณีของการรักษาตัวแบบ Home isolation และ Community isolation ย่อมไม่สามารถเรียกเอาค่าชดเชยรายวันได้ ส่งผลให้ คปภ. ต้องออกคำสั่งในภายหลังมาเพื่อให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายค่าชดเชยได้กล่าวได้ ทั้งนี้ เนื่องจากว่าการจ่ายผลประโยชน์ใดนอกเหนือจากระบุในกรมธรรม์ย่อมเป็นความผิด
ในช่วงที่ผ่านมา ภาคธุรกิจประกันภัยไม่ได้คิดเบี้ยประกันกรณีโควิด-19 เพิ่ม เพราะภาคธุรกิจได้มีการคำนวณค่าใช้จ่ายในการบริหารความเสี่ยงอันเป็นเรื่องเกี่ยวกับโรงพยาบาลในระดับต่าง ๆ ตลอดจนโรงพยาบาลสนามที่รัฐจัดขึ้นเอาไว้แล้ว แต่ปรากฏว่ามีการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลสนามซึ่งเป็นโรงแรม (Hospitel) ทำให้บริษัทมีค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นกว่าที่คำนวณไว้ อาจทำให้เป็นการใช้ทรัพยากรจนมากเกินความจำเป็น ในแนวคิดที่ว่าประชาชนไม่ได้มีความเสี่ยงแต่เฉพาะโรคโควิด-19 เท่านั้น ยังมีโรคอื่น ๆ อีกด้วย หากใช้วงเงินต่อปีที่มีไปจนมากเกินไปกับโรคนี้จะส่งผลต่อการบริหารความเสี่ยงอื่น ๆ ได้

อย่างไรก็ดี ปัญหาที่พบ เช่น ปัญหาความยุ่งยากในการเรียกร้อง (claim) ตามสัญญาประกันภัย อาจเกิดจากการที่ผู้เอาประกันไม่ได้พิจารณาถึงเงื่อนไขและข้อยกเว้นการประกันภัยอย่างถี่ถ้วนอย่างเพียงพอ และความเข้าใจผิดเกี่ยวกับนิยามทางกฎหมายระหว่างในมุมมองของภาครัฐและภาคเอกชน เช่น ในประเด็นของโรงพยาบาล กับ Home isolation และ Community isolation นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องความจำเป็นทางการแพทย์ที่หมายถึง ความจำเป็นที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในซึ่งต้องใช้เครื่องมือทางการแพทย์ เช่น เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น ไม่ใช่เพียงการนอนพักรักษาตัวเพียงเพราะความไม่สะดวกที่จะรักษาตัวอยู่บ้าน (Home isolate)

รองศาสตราจารย์ สุดา วิศรุตพิชญ์ อาจารย์พิเศษ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (วิทยากร) :
ในแนวทางการพัฒนากับการกำกับดูแลนั้น ส่วนของประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ไม่ได้มีปัญหา แต่ปัญหาเกิดขึ้นเป็นเรื่องของข้อสัญญาที่ทำขึ้นในทางปฏิบัติซึ่งอยู่ในส่วนของการกำกับดูแล โดยในความเห็นส่วนตัวมองว่า ประชาชนซึ่งเป็นผู้เอาประกันภัยจะได้รับการดูแลที่ดีที่สุดก็ต่อเมื่อมีความรู้เท่าทัน กล่าวคือ การคุ้มครองผู้บริโภคไม่ว่าในภาคใดก็ตามไม่สามารถคุ้มครองได้อย่างเต็มที่ หากผู้บริโภคไม่มีความรู้ความเข้าใจที่จะคุ้มครองตัวเองก่อน ดังนั้น ในเบื้องต้นทางธุรกิจประกันภัยจะต้องส่งเสริมให้ประชาชนมีความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการประกันภัยนอกเหนือจากเฉพาะแค่การขายประกันเท่านั้น กล่าวคือ จะต้องมีการกล่าวให้ผู้ที่จะทำประกันภัยได้รู้ทั้งในมุมบวกและมุมลบอันเป็นเงื่อนไขหรือข้อยกเว้นของการประกันภัย

ประเด็นว่าภาครัฐมีนโยบายที่จะให้โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น จะทำให้การคุ้มครองจะกลายการคุ้มครองในภาคสมัครใจ หรือการทำประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพเหมือนกับเป็นโรคทั่วไป ซึ่งน่าจะเริ่มนโยบายอย่างจริงจังในช่วง 1 กรกฎาคม จะมีผลประทบในแง่ของภาครัฐ และภาคประกันภัยอย่างไร

นายแพทย์ ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์สิริกิติ์ (วิทยากร) :
สาเหตุของการที่จะให้โควิด-19 เป็นโรคประจำถิ่น เนื่องจากว่า โรคโควิด-19 นี้มีพัฒนาการที่ใกล้เคียงกับโรคไข้หวัดใหญ่จนคนมีภูมิคุ้มกันหมู่ไม่ว่าจะเกิดขึ้นโดยธรรมชาติหรือโดยการได้รับวัคซีน และประกอบความรุนแรงของเชื้อที่เริ่มมีความรุนแรงที่ลดลงจนทำให้การติดเชื้อมีอาการลดลงเหมือนเพียงเป็นไข้หวัดธรรมดาเท่านั้น และนอกจากนี้ภาครัฐต้องการทำให้วิถีชีวิตของประชาชนกลับมาเป็นปกติอันจะทำให้เศรษฐกิจกลับมาเดินหน้าได้เหมือนเดิม แต่ก็ไม่ใช่ว่าจะยกเลิกมาตรการไปเสียหมดถึงขั้นสามารถถอดหน้ากากอนามัยในที่สาธารณะได้

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. นายแพทย์วิชช์ เกษมทรัพย์ รองผู้อำนวยการศูนย์นโยบายและจัดการสุขภาพ คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี (วิทยากร) :
ทิศทางของโรคโควิด-19 มีทิศทางที่เบาลง โดยเฉพาะเชื้อโอไมครอนที่อัตราป่วยหนักหรือตายลดลงเกือบ 10 เท่า ซึ่งเป็นธรรมชาติของเชื้อโรค หากเป็นเชื้อที่มีความรุนแรงจะไม่กระจายในวงกว้างเพราะผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนที่ได้ เช่น โรคซาร์สที่ผู้ป่วยมีอาการหนักแต่กระจายไม่กว้าง เมื่อระยะเวลาผ่านไปการระบาดโรคนี้ก็จะยุติไปเอง แต่หากเป็นเชื้อที่ไม่มีความรุนแรงจะกระจายได้ในวงกว้าง ซึ่งเชื้อโอไมครอนของโควิด-19 ปัจจุบันมีลักษณะเช่นนี้แล้ว

ส่วนกรมธรรม์ประกันภัยหากสามารถออกมาเพื่อคุ้มครองในระยะสั้นได้ 3-6 เดือน เป็นเรื่องที่น่าสนใจ สามารถจ่ายไปที่ทางแพทย์หรือโรงพยาบาลได้ จะสามารถช่วยลดระยะเวลาในการรอการรักษาได้ เนื่องจากในโรงพยาบาล งานโควิด-19 เป็นงานเสริมเท่านั้น บุคลากรที่มาตรวจและดูแลมักจะเป็นงานจิตอาสา ทำให้มีขีดจำกัดในการดูแล การมีประกันภัยจ่ายค่าใช้จ่ายให้กับผู้ป่วยจะช่วยในการกระตุ้นให้มีบุคลากรในการทำงานเพิ่มขึ้นเนื่องจากสามารถได้รับค่าตอบแทนจากการทำงาน

คุณจรุง เชื้อจินดา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสมาคมประกันชีวิตไทย (วิทยากร) :
หากโรคโควิด-19 กลายเป็นโรคประจำถิ่น กรมธรรม์ประกันภัยก็ยังคงคุ้มครอง เช่น รับยามาทาน จะได้รับความคุ้มครองในฐานะเป็นผู้ป่วยนอก แต่ประเด็นว่ากรมธรรม์ประกันชีวิตสามารถออกมาในระยะเวลาสั้น ๆ จะทำได้หรือไม่ เพียงใด เพราะทางภาคธุรกิจไม่สามารถออกกรมธรรม์ที่มีระยะเวลาสั้น 7 วันได้ เช่น กรณีการประกันชีวิตนักกีฬาที่ต้องเดินทางไปแข่งขันเป็นระยะเวลา 7 วัน กรณีนี้จะต้องทำเป็นประกันวินาศภัยแทน การจะทำโดยสัญญาประกันชีวิตจะต้องได้รับการอนุญาตโดยเฉพาะจาก คปภ. โดยมีเงื่อนไขและวิธีการยุ่งยาก เช่น กรณีที่เคยได้ทำสัญญาประกันภัยโควิด-19 ให้กับบุคลากรทางการแพทย์เป็นระยะเวลา 2 เดือน

นายแพทย์ ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์สิริกิติ์ (วิทยากร) :
กรณีคนไข้มีสิทธิพื้นฐานโดยรัฐอยู่แล้ว เช่น ประกันสุขภาพทั่วหน้า ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และมีสิทธิตามกฎหมายหรือสัญญาประกันอื่นอยู่ด้วย จะสามารถเลือกใช้หรือมีลำดับในการใช้อย่างไร และมีข้อกฎหมายใดที่จะช่วยเหลือโรงพยาบาลของรัฐให้สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพของผู้ป่วยได้ เพื่อแก้ปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลที่ได้รับเงินจาก สปสช. น้อยกว่าค่าใช้จ่ายที่ได้ใช้ไปจริง

คุณจรุง เชื้อจินดา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสมาคมประกันชีวิตไทย (วิทยากร) :
การประกันชีวิตหรือการประกันสุขภาพจะช่วยเหลือโรงพยาบาลของรัฐได้อย่างไรบ้างนั้น ในทางความเป็นจริงแล้ว ลูกค้าของบริษัทประกันกว่าร้อยละ 90 เลือกจะใช้บริการกับโรงพยาบาลเอกชน แต่ทางบริษัทประกันก็ได้มีความพยายามช่วยเหลือด้วยการเปิดแผนกการเรียกร้อง (claim) ของโรงพยาบาลรัฐขึ้นมา อย่างไรก็ดี มีปัญหาดังต่อไปนี้ ปัญหาอำนาจการลงนามของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามกฎหมายเป็นอำนาจของปลัดกระทรวง ปัญหาความสะดวกโรงพยาบาลในการต้องจัดการเอกสารเกี่ยวกับการเรียกร้อง (claim) ประกันภัยเนื่องด้วยความไม่เพียงพอของเจ้าหน้าที่ และการให้เครดิตหรือส่วนลดระหว่างบริษัทประกันและโรงพยาบาลซึ่งแม้โรงพยาบาลและบริษัทประกันมีความประสงค์ในการดำเนินการแต่เนื่องด้วยกฎระเบียบที่เคร่งครัดทำให้มีความไม่ยืดหยุ่นในการทำสัญญา

ในส่วนของการใช้ให้โรงพยาบาลเรียกค่าใช้จ่ายตามสัญญาประกันของผู้ป่วยก่อนการใช้สิทธิพื้นฐานของผู้ป่วย ไม่ได้มีกฎหมายกำหนดไว้เป็นการทั่วไป แต่ก็มีแนวคิดอยู่บ้าง เช่น ในช่วงสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา การใช้สิทธิ UCEP ของผู้ป่วยโควิด หากปรากฏว่าผู้ป่วยได้ทำประกันภัยโควิดเอาไว้ให้เรียกค่าใช้จ่ายจากบริษัทประกันก่อน

รองศาสตราจารย์ สุดา วิศรุตพิชญ์ อาจารย์พิเศษ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (วิทยากร) :
กรณีมีทั้งสิทธิพื้นฐานและสิทธิตามสัญญา เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะเลือกใช้สิทธิอย่างไรก็ได้ ส่วนในประเด็นว่าหากมีนโยบายให้โรงพยาบาลสามารถเบิกค่าใช้จ่ายจากเอกชนตามสัญญาประกันภัยก่อนได้ มีข้อกังวลว่าอาจจะเป็นการสร้างภาระให้กับผู้เอาประกันที่จะต้องจ่ายเบี้ยประกันสูงขึ้นตามวงเงินที่คุ้มครองสูงขึ้นด้วย

คุณจรุง เชื้อจินดา ผู้ช่วยผู้อำนวยการสมาคมประกันชีวิตไทย (วิทยากร) :
การประกันของเอกชนเป็นการประกันภาคสมัครใจ หากมีการถูกบังคับให้ต้องจ่ายจากตามสัญญาประกันภัยก่อนย่อมทำให้ต้องจ่ายเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นทุกปี และอาจสูงจนรับไม่ได้ ซึ่งในปัจจุบันนี้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นทุกปี ปีละ 8-12 เปอร์เซ็นต์